Kalıtsal metabolik bir rahatsızlık fenilketonüri (fku) ve beslenme

Ülkemizde Avrupa ile kıyaslandığında görülme sıklığı 4-5 kat daha fazla olan fenilketonüri rahatsızlığı erken teşhis ile tedavi edilebilmekte ve bu kişilerin ömür boyu diyetlerine dikkat etmeleri gerekmektedir.

Yrd. Doç. Dr. Gökhan KAVAS1 Öğr. Gör. Nazan KAVAS2 1 Ege Üniversitesi Ziraat Fakültesi, Süt Teknolojisi Bölümü. Bornova-İzmir. 2 Ege Üniversitesi Ege Meslek Yüksekokulu ,Süt ve Ürünleri Teknolojisi. Bornova-İzmir Kalıtsal metabolik bir hastalık olan Fenilketonüri (FKU), gıdalarla alınan fenilalanin amino asidini başka bir amino asit olan tirozine dönüştürecek olan fenilalanin hidroksilaz enziminin metabolizmadaki eksikliği olarak tanımlanmaktadır (Şekil 1). Esansiyel amino asitler grubunda yer alan ve diğer amino asitler gibi proteinlerin yapı taşlarından biri olan fenilalanin, Fenilketonürili hastalarda gıdalarla alınmakta ve tirozin amino asidine dönüştürülememektedir. Bunun neticesinde; fenilalanin, kanda ve diğer dokularda birikmekte, fenilalanin birikmesi sonucunda fenilalanin, pürivat karşısında transaminasyona uğramakta ve fenilpürivata dönüşmektedir. Fenilpürivatta kanda ve dokularda birikmekte ve idrarla dışarı atılmaktadır. Bununla birlikte fenilpürivat, fenilasetat, fenillaktat, fenilasetilglutamin gibi fenilalanin metabolitlerine dönüşmekte ve bu metabolitlerde idrarla atılmaktadır. Kanda aşırı düzeyde biriken fenilalanin, kan-beyin bariyerini geçebilmek için diğer amino asitlerle yarışmakta ve bunun sonucunda beyinde bazı gerekli metabolitlerin azalmasına neden olmaktadır. Ayrıca, vücut sıvılarındaki düzeyi aşırı derecede artan fenilalanin, diğer amino asitlerin gastrointestinal kanaldan emilimini ve böbreklerden geri emilimini baskılamakta ve sonuç olarak, tirozin ile birlikte yeni doğanın gelişimi için gerekli olan diğer amino asitlerin de vücut sıvılarındaki oranları azalmaktadır. Fenilalanin metabolizmasındaki bu bozukluk nedeni ile, yaşamın erken döneminde fenilalanin ve metabolitlerinin birikmesi normal beyin gelişimini bozmakta ve şiddetli mental retardasyona (zeka geriliği) neden olmakta, ayrıca nörolojik anomoliler ve epileptik nöbetler görülebilmektedir. Fenilalanin düzeyleri ile ilgili olarak yapılan çalışmalarda; normal bir yenidoğanın kanındaki fenilalanin düzeyinin % 1-2 mg kadar olduğu halde, fenolketonürili bir yenidoğanda bu değerin % 15 mg ile % 60 mg düzeyine kadar yükselebildiği, idrarda ise normalde % 30 mg kadar olan bu değerin, fenilketonüri bir yenidoğanda % 300 mg ile % 1000 mg’ a kadar artabildiği bildirilmektedir (Spronsen and Enns 2010; Anonymous 2006; Özer ve ark. 2008). Şekil 1: Fenilalaninden fenilalanin hidroksilaz enzimi etkisi ile Tirozin sentezlenmesi (Anonymous, 2005). Hastalığın teşhisi ilk olarak 1934 yılında yapılmış ve 1951 yılında fenolketonürili hastalar için hazırlanmış ve fenilalanin içermeyen ilk formüllü mama üretimi gerçekleştirilmiştir. Öneminin gün geçtikçe anlaşılması neticesinde 1957 yılında toplumsal taramaya yönelik ilk test uygulanmış, tarama testinin olumlu sonuçları nedeni ile ve Dünya genelinde bu hastalığın öneminin vurgulanmasıyla ülkemizde ilk olarak 1986 yılından itibaren Sağlık Bakanlığının organizasyonu ile 36 ilde tarama programı başlatılmış ve ilerleyen yıllarda bu taramanın tüm illerde ve tüm yenidoğanlara uygulanması zorunluluğu getirilmiştir. Uygulamadaki zorunluluğuna rağmen ülkemizde halen ev doğumlarının gerçekleşmesi ve yenidoğanların kontrole götürülmemesi nedeni ile, yenidoğanların yaklaşık % 60’ na bu testin uygulandığı görülmektedir (Zeybek 2003; Sarkissian et.al 2009; Matalon. and Michals1991). Yenidoğanlarda, ilk aylarda ailenin ya da hekimin fark edebileceği herhangi bir belirti gözlenmemekle birlikte, aylar ilerledikçe bebeğin çevreye karşı ilgisinin az olduğu, normal gelişim basamaklarını izlemediği bildirilmektedir. İlerleyen gelişim süreci içersinde bebek başını tutma, oturma, yürüme gibi becerilerde yaşıtlarından geri kalmakta ve zamanla tabloya havaleler eklenebilmektedir. Tedavi edilmeyen fenilketonürinin kalıcı zihinsel engelliliğe neden olduğu bildirilmekle birlikte, ilk bir ay içinde tedavisi başlanmış ve düzenli olarak sürdürülmüş fenilketonürili çocukların tamamen sağlıklı olarak büyüdükleri ve yaşam boyu bu tedaviyi uygulamak zorunda oldukları açıklanmaktadır. Ancak konu ile ilgili uzmanlar, tedavinin genlerdeki hastalığı düzeltmediğini, yalnızca zeka geriliği ile konuşma bozukluğu gibi problemlerin ortaya çıkmasını engellediğini ifade etmektedirler. Yapılan açıklamalarda, bir bebeğin fenilketonürili olabilmesi için, hem anne hem de babanın hastalık bilgisini genetik olarak taşıması gerektiği, yani anormal genin hem anneden hem de babadan gelmesi gerektiği ifade edilmektedir. (Matalon. and Michals 1991; Tuncer 2008; Özer ve ark. 2008; Zeybek 2003). Bir alfa amino asit olan fenilalanin, proteinlerin tümünde ortalama % 4-5 arasında bulunmakta ve 8 esansiyel amino asitten biri olmaktadır. Yumurtada, sütte, protein içeren gıdaların önemli bir bölümünde yer alan aromatik bir amino asittir. L-fenilalanin, D-fenilalanin ile DL-fenilalanin olmak üzere üç formu bulunan fenilalaninin L-fenilalanin formu, L-tirozine çevrilebilmektedir. L-fenilalanin çeşitli proteinlerde farklı oranlarda bulunmakta ve örneğin yumurtada % 5.4, yağsız sütte ise % 5.1 civarında yer almaktadır. Proteinler; genel olarak farklı şekillerde dizilmiş amino asitlerden meydana gelmiş karmaşık yapılı organik maddeler olarak bilinmektedir. İnsan vücudunda; büyüme, gelişme, çeşitli maddelerin sindirimi ve sentezi, sıvı dengesinin sağlanması, zeka gelişimi gibi hayati unsurlarda son derece gerekli maddeler olarak ifade edilen proteinlerin yapı taşı olan amino asitler ise, insan vücudunda sentez edilip edilmemelerine göre; “esansiyel olmayan” ve “esansiyel” olmak üzere iki ana başlıkta incelenmektedir. Anne ve inek sütü açısından konuya yaklaşıldığında, anne sütünün toplam proteinlerinin yüzdesel düzeylerinin inek sütünden daha düşük, whey proteinlerinin bazılarının ise (alfa-laktalbumin, laktoferrin, serum albumin ve lizozim) anne sütünde inek sütüne göre daha yüksek düzeylerde oldukları saptanmıştır. Gerek anne sütünde, gerekse inek sütünde yer alan ve proteinlerin yapı taşı olan esansiyel amino asitler, her iki sütte de bol miktarda bulunmakta ve konumuzun içeriğini yansıtan fenilalanin amino asidi, tirozin amino asidi ile birlikte incelenmektedir. Yenidoğan beslenmesi ile ilgili olarak yapılan açıklamalarda, esansiyel bir amino asit olan fenilalaninin bebek tarafından doğduğu ilk günden itibaren anne sütü ile alınmasının son derece önemli olduğu vurgulanmakta ve fenilalaninden tirozin sentezinin gerçekleşmediği durumlarda fenilketonüri rahatsızlığının görüldüğüne dikkat çekilmektedir. Fenilketonürili bebekler de anne sütü ile birlikte fenilalaninsiz karışımlar (tıbbi mama) kullanılarak ve kan fenilalanin değerleri yakından izlenerek beslenebilmektedir. Yapılan çalışmalarda yaşamın ilk yıllarında anne sütü ile beslenen fenilketonürili bebeklerde büyüme ve zihinsel gelişimin daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Bununla birlikte uzmanlar, fenilalanin metabolizmasındaki bozukluk neticesinde, tirozin metabolizmasında görülecek bir aksaklığın önemli bir başka rahatsızlığa kaynak teşkil ettiğinde birleşmektedirler. Söz konusu tirozin sentezinde meydana gelen bu aksaklık neticesinde, cildin rengini veren melanin pigmenti oluşumunda bir yetersizlik ortaya çıkmakta ve “albinizm” adı verilen bir hastalık bebeklerde görülebilmektedir. Fenilalanin’den sentezlenen tirozin, esansiyel olmayan bir aminoasittir. Fenilalanin ile tirozin değişiklikleri üzerinde yapılan son çalışmalarda, yoğun fenilalanin alımından sonraki ilk 5-8 saat içinde diyet fenilalanininin yalnızca % 27 ile % 41’i tirozine dönüşmekte, Fenilketonüri rahatsızlığı bulunan bireylerde hepatik enzim olan fenilalanin hidroksilaz eksikliğinden dolayı fenilalaninden tirozini sentezleyemedikleri belirtilmektedir. Bu nedenle tirozin aminoasidi söz konusu rahatsızlığı yaşayan bireyler için elzem bir aminoasit özelliği taşımaktadır.Yenidoğan gelişiminde son derece önemli rolü olan fenilalanin amino asidi düzeyleri ile ilgili olarak yapılan çalışmalarda, anne sütündeki fenilalanin içeriğinin kolosturumda 0.07 mg/dl, geçiş sütünde 0.06 mg/dl ve olgun sütte 0.04 mg/dl olurken, 100 gram inek sütü proteininde 5.4 g, peynir suyu proteinlerinden serum albuminin 100 gramında 6.6 g olduğu belirlenmiştir. Söz konusu çalışmalarda, yenidoğan beslenmesinde fenilalanin amino asidinin temel amino asit olarak sınıflandırıldığı ve bebeklerin bu amino asidi anne sütü ile almasının zorunluluğu ifade edilmiştir. Büyüme ve beyin gelişimi yanında merkezi sinir sisteminin normal çalışması için gerekli olan fenilalanin, ayni zamanda depresyon, kronik ağrı ve merkezi sinir sisteminin düzgün çalışmamasından kaynaklanan diğer hastalıkların tedavisinde etkili olan esansiyel bir amino asittir (Anonymous 2005; Şanlı 2002). Fenolketonüri rahatsızlığı erken teşhis edildiğinde tedavi edilebilen, ancak teşhisinde gecikilirse ömür boyu yenidoğanla birlikte olan ve tedavisi mümkün olmayan bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Tedavisindeki genel ilke; besinlerle alınan fenilalanin miktarını azaltarak, kandaki fenilalanin düzeyini normal sınırlar içersinde tutmaya dayanır. Belirtilerinin engellenmesi ya fenilalanini çok azaltılmış ya da hiç içermeyen özel mamalar ya da tıbbi ürünlerin tüketilmesi ile önlenebilmektedir. Bu anlamda bu hastalığı olan bireylerin Çizelge 1’de belirtilen gıdalara dikkat etmeleri gerekmektedir (Channon et.al. 2007; Acosta , et.al. 2003). Çizelge 1. Fenilketonüri hastalığı olan bireyler için önemli olan gıdalar Tüketimi yasak olan gıdalar Tüketimi sınırlı olan gıdalar Serbest olarak tüketilebilen gıdalar Tıbbi gıdalar - Süt ve süt ürünleri (süt, yoğurt, ayran, cacık, peynir ve çeşitleri)- Yumurta- Et ve et ürünleri (kırmızı et, tavuk, balık, hindi eti, salam, sosis, sucuk, pastırma, kavurma, kabuklu deniz ürünleri, midye v.b)- Hayvanın iç organları (beyin, karaciğer, böbrek v.b.)- Normal ekmek (buğday, çavdar, yulaf, mısır ek.)- Kuru yemiş (fındık, fıstık, leblebi, çekirdek çeşitleri, badem, ceviz)- Kuru baklagil (kuru fasülye, nohut, mercimek, iç bakla, soya fasülyesi, kuru barbunya)- Hazır besin (kraker, bisküvi, kek, kurabiye, pasta)- Aspartman ve fenilalanin içeren bütün içecek, sakız, yiyecekler. İZNİSİZ GIDA!!!!YÜKSEK FENİLALANİN!!! - Sebzeler, - Taze ve kuru Meyveler,-Meyve suları - Unlu gıdalar, - Zeytin, - Pirinç- Şehriye - Margarin, - Tereyağı, - Bal, - Pekmez.DİKKATLİ TÜKET!!!!FENİL ALANİN İÇERİYOR !!!! - Mısır nişastası, - Sade lokum, - sade akide şekeri, - Çay, - Ihlamur, - Adaçayı, - Sıvı Yağ, - Çay Şekeri,- Elma Suyu, - Komposto Suyu, - Gazoz, - Kolalı İçecekler TÜKET !!!!! FENİLALANİN İÇERİĞİ NORMAL SINIRLARDA OLAN GIDALAR - Düşük proteinli içecek - Düşük proteinli muhallebi - Düşük proteinli tahıL gevreği - Düşük Proteinli Makarna,- Düşük Proteinli Pirinç, - Düşük Proteinli Un, - Düşük proteinli Ekmek, - Düşük Proteinli Gofret, - Düşük Proteinli Kurabiye, - Düşük Proteinli Bisküvi, - Düşük Proteinli Çikolata, - Yoğurt Yapımı İçin Özel Jel, - Yoğurt Yapımı İçin Süt Şekeri,- Düşük Fenilalaninli Peynir, - Düşük Proteinli İrmik TÜKET!!!! Çizelge 1’de görüldüğü üzere; Fenilketönüri hastalarının günlük diyetlerine oldukça önem vermeleri gerekmektedir. Beslenme tedavisi alan Fenilketonürili hastalarda plazmadaki omega 3 ve omega 6 yağ asitlerinin düzeyleri üzerinde yapılan çalışmalarda bu değerlerin azaldığı ve plazma yağ asitlerinde gözlenen bu değişikliğin, vejeteryan bireylerin plazma değerleri ile benzerlikler gösterdiği tespit edilmiştir. Plazma yağ asitlerindeki bu eksiklikleri giderebilmek için, Fenilketonurili bireylerin diyetleri ile tüm yağ asitlerini dengeli olarak alması zorunluluğu üzerinde durulmaktadır. Yapılan çalışmalarda, bu hastalara özel diyet uygulanmasının gerekli olduğu ifade edilmekte ve bunun nedeni, hasta kişilerin temel gıda maddelerini tüketememeleri ya da sınırlı oranda tüketmeleri neticesinde, ana kaynağı hayvansal besinler ve kuru baklagiller olan B2, folikasit, B6, niasin ve B12 gibi bazı vitaminler bakımından risk altında olmaları ile açıklanmaktadır. Bu sebeple bu hastalarda vitaminlerden kaynaklanabilecek önemli eksiklikleri tamamlamak için gerekli önlemlerin alınmasının bir gereklilik olduğu ifade edilmektedir. Ayrıca düşük kalorili kimyasal olarak aspartat ve fenil alanin aminoasitlerinden oluşmuş bir dipeptidin metil esteri olan ve tatlandırıcı olarak kullanılan aspartamın, fenilalanini metabolize edemeyen Fenilketonüri hastaları için son derece önemli olduğu vurgulanmaktadır. Söz konusu rahatsızlığı olan kişiler, aspartam içeren gıdaları tüketememekte ve bu nedenle aspartam içeren gıdaların üzerinde fenilketonüri hastalarına yönelik bir uyarı yazısı bulunmak zorunluluğu vardır. Fenilketonürli çocukların diyetinde protein ve fenilalanin içeriği yüksek et, balık, yumurta, peynir gibi gıdalar yer almamalı, çocuğun büyümesi için gerekli ve metabolize etme yeteneğine göre fenilalanin doğal protein kaynaklarından (sebze,meyve gibi) karşılanmalı, kalan protein gereksinmesi ise özel olarak üretilmiş aminoasit karışımlarından sağlanmalıdır. Sonuç olarak; ülkemizde Avrupa ile kıyaslandığında görülme sıklığı 4-5 kat daha fazla olan fenilketonüri rahatsızlığı erken teşhis ile tedavi edilebilmekte ve bu kişilerin ömür boyu diyetlerine dikkat etmeleri gerekmektedir. Buradan hareketle, gerek sosyal, gerekse zihinsel anlamda gelişmiş yeni nesiller büyütmek ve ulusal kalkınmada esas olan bireyleri yetiştirebilmek için çabalayan anne ve baba adaylarının, bu duruma gereken önemi vermeleri bir zorunluluk, hatta bunun ötesinde bir görev niteliği taşımaktadır. Kaynaklar Acosta P.B. et.al. 2003. Nutrient intakes and physical growth of children with phenylketonuria undergoing nutrition therapy, J. Am. Diet. Assoc. 103 , pp. 1167–1173 Anonymous, 2004. http://saglik.nilufer.bel.tr/pdf_doc/Feni.pdf Anonymous, 2005. Amino acid metabolism. http:// www. natuurlijkerwijs. com/english/ Amino_ acid_ metabolism.htm Anonymous, 2006. Protein ve amino asit metabolizması. http:// www. mustafaaltinisik. org.uk/89-2-13.pdf Channon, S., Goodman,G., ZlotowitzS., Mockler C. and LeeP.C. 2007. Effects of dietary management of phenylketonuria on long-term cognitive outcome, Arch. Dis. Child. 92, pp. 213–218. Matalon R. and Michals K. 1991. Phenylketonuria: screening, treatment and maternal PKU . Clinical Biochemistry, 24, 4, 337-342 Sarkissian,C.N. Gamez A. and Scriver C.R. 2009. What we know that could influence future treatment of phenylketonuria, J. Inherit. Metab. Dis. 32 pp. 3–9. Spronsen F.S. and. Enns G. M . 2010. Future treatment strategies in phenylketonuria Molecular Genetics and Metabolism. 99, 1, pp. 90-95 Şanlı, N., 2002. Aromatik Biyojen aminlerin ve bunların oluşumunu sağlayan amino asitlerin ters faz sıvı kromotografisi yöntemi ile tayini. Kimya Anabilim dalı, Yüksek Lisans tezi. Isparta. Tuncer, K. 2008. Fenilketonüri (FKÜ). Http://www.Drkoray.Com/İndex.Php/Fku. Özer, A.E., İbanoğlu, Ş., İbanoğlu, E., 2008. Fenilketonüri hastalığı ve Fenilalanin Kısıtlı Diyet. Türkiye 10. Gıda Kongresi, 21-23 mayıs 2008. Erzurum. Zeybek, A.Ç, 2003.Fenilketonüri Tarama Programı. İ.Ü. Cerahpaşa Tıp Fakültesi, Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Sempozyum dizisi No:35, 65-71.